ご解約のご連絡はこちらのフォームからお願いします。
*の付いた項目は必ずご記入ください。
ご入力内容をご確認いただき、チェックボックスにチェックを入れた後、「送信」ボタンをクリックしていただくと、ご入力いただきましたメールアドレスに確認メールをお送りいたします。確認メールが届かない場合は、メールアドレスの入力内容に誤りがある可能性があります。恐れ入りますが、今一度最初からフォームにご記入ください。
なお、ここにご記入いただきました個人情報は、ご解約お手続き以外には使用いたしません。

お名前*

メールアドレス*

ご利用店舗*
武庫之荘浅香山阿波座

最終利用日*
カレンダーが表示されないブラウザでは直接入力してください。
（例：2016/01/01）

解約の理由（最も近いものをひとつお選びください）*
転勤・異動になった試験が終わった試験への挑戦をあきらめた他の自習室に移ることにした図書館や自宅で勉強することにした学校や予備校に通うことにしたその他

その他ございましたらご記入ください。

上記の内容でよろしければチェックを入れて送信をクリックしてください。